Balance Hidroelectrolítico
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS EN EL USUARIO CRÍTICAMENTE ENFERMO
Ingeridos
Tratamiento
Dieta
Agua libre
Hemoderivados
Hidratación base
Nutrición parenteral
Total Ingeridos
N cc. +
Agua Endógena = 5cc x Kg.
Total General = N cc. En 6, 12, o 24 horas según sea el caso
Eliminados
Diuresis
Muestras de sangre
Evacuaciones
Secreciones
Vómitos
Total Eliminados
N cc +
Perdidas insensibles = 0.5 cc x Kg. x Horas.
Total General = N cc. En 6, 12, o 24 horas según sea el caso.
Balance Hídrico (B.H) = Ingeridos – Eliminados
Si la cantidad de ingeridos es mayor que los eliminados el balance es positivo; pero si al contrario los líquidos eliminados son superiores a los ingeridos decimos que el balance es negativo.
Diuresis Horaria (D.H) = Diuresis total / Numero de horas
Ejemplo: 600 cc entre 6 horas = 100 cc diuresis hora
Gasto urinario (G.U) = Diuresis horaria / Kilogramo peso
domingo, 12 de abril de 2009
viernes, 10 de abril de 2009
DESCRIPCION DE LOS MODOS VENTILATORIOS
Modalidades Ventilatorias Convencionales
1. Asistida-controlada. (A/C CMV)
El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad más básica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan sustitución total de la ventilación. La modalidad asistida-controlada permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente. Para que esto suceda, el valor de “trigger” (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de autociclado del ventilador. (4) En función de cuál sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presión. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea una variable durante la inspiración. El aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada a volumen es la ventilación con hipercapnia permisiva que se describe más adelante.
2. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. (SIMV)
La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilación asistida-controlada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexión progresiva de la Ventilación Mecanica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otras técnicas, la SIMV prolonga el período de desconexión de la VM, (5) su uso está ampliamente extendido (6). Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM.
3. Ventilación con presión de soporte. (PSV)
La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM. (7)
Modalidades Alternativas
1. Ventilación controlada a presión. (PCV)
La ventilación controlada a presión se propone con la finalidad de limitar la presión alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presión inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, y son variables el volumen circulante y el flujo. La limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación y los efectos que se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilización de la ventilación controlada a presión con la relación I: E invertida, ya que la prolongación del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la hipoventilación. (8)
2. Ventilación con relación I: E invertida. (IRV)
La relación I: E (inspiración: espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilación con relación I: E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a presión (9-10). El hecho de que la inspiración sea más alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilación en el caso de que se asocie a ventilación controlada a presión. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilación controlada a volumen genera un aumento de la presión de la vía aérea y en ventilación controlada a presión comporta una disminución del volumen circulante.(11)
Estudios recientes no demuestran ningún beneficio evidente del empleo de la ventilación con relación I: E invertida, y la ventilación controlada a presión en relación a la clásica controlada a volumen (12). Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación elevadas e incluso la administración de relajantes musculares.
3. Hipercapnia permisiva. (PH)
Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volúmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión en la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo de baro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/Kg., sin que éstos generen presiones en la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilación produce una acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho que incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedación y a menudo curarización. Su empleo está contraindicado en las situaciones de hipertensión endocraneal, patologías convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia permisiva reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesión pulmonar aguda, junto con una reducción de la duración de la ventilación, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares. (13)
En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada los efectos de la ventilación con hipercapnia permisiva vs. la ventilación convencional. En el estudio de Amato (14) la incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42 % en el grupo control y 7 % en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias significativas entre las dos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicéntrico de Rocard realizado en 116 pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/Kg. de peso y limitando la presión meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superior a 10 ml/Kg. de peso y sin límite de presión, formando estos pacientes el grupo control. En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (47 % en el grupo de la hipercapnia permisiva vs. 38 % en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotórax (14% vs. 12 % grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todavía por demostrar si esta modalidad ventilatoria representa una terapéutica eficaz para modificar el pronóstico de los pacientes con SDRA.
4. Ventilación mandatoria minuto. (MMV)
En la década de los setenta Hewlett et al15 propusieron la ventilación mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria (b) y el ventilador ajusta los parámetros en función de su respuesta. El modo de funcionamiento varía de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto mínimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT. En un estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de la VMM en 10 pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una ventilación adecuada y segura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio. A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es poco frecuente. (16)
5. Ventilación con liberación de presión (APRV)
La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con períodos breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clínica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y además se produce una coordinación con el paciente, a pesar de que sea un patrón respiratorio inusual. (17)
6. Presión bifásica positiva en la vía aérea. (BIPAP) (Bilevel)
La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión. (18)
7. Presión positiva continua en la vía aérea. (CPAP)
Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supraatmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo.
Hay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula de demanda b) con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetro de alto débito y balón-reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones; se puede aplicar con máscara facial sin vía aérea artificial como una modalidad de ventilación mecánica no invasiva.
8. Ventilación de alta frecuencia. (HFV)
La ventilación de alta frecuencia se experimentó por primera vez en perros en 1967. De forma general se define como el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear mecanismos específicos, que generalmente consisten en osciladores o “jets” de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en la supervivencia, días de estancia en la UCI, ni reducción en las complicaciones al compararla con la ventilación convencional. (19)
Nuevas Modalidades Ventilatorias
La tabla # 3 recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la finalidad de responder de forma efectiva a los cambios que se producen en la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interacción paciente-ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al ventilador controlar el volumen o la presión basándose en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de modalidades de control dual. Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parámetros del ventilador dentro del mismo ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporte en el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos en el ciclo anterior.(20)
Las nuevas modalidades que prestan especial atención a la sincronía entre el paciente y el ventilador son el Automode, la Compensación Automática del Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrón Espontáneo Amplificado y la Ventilación Asistida Proporcional. Finalmente en este apartado también se incluye la ventilación líquida, ya que es una nueva modalidad ampliamente utilizada en estudios experimentales.
1. Modalidades de control dual
a) Control dual en el mismo ciclo
En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de presión control a volumen control en medio del ciclo. La terminología que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatorias son:
a) Aumento de presión: La ventilación comienza como controlada a presión, si el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae, entonces la ventilación pasa a volumen control. Si la presión cae por debajo del valor ajustado entonces vuelve a control de presión. (3) Está disponible en el ventilador BEAR 1000 (Allied Healtcare Products, Inc).
b) Soporte de presión con volumen asegurado (VAPS): El respirador asegura un volumen tidal predeterminado a una mínimo de presión, n modalidad de los ventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripción inicial de esta modalidad ventilatoria la realizó Amato, (21) en un estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reducción del 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilación controlada a volumen clásica.
b) Control dual ciclo a ciclo
En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el límite de presión de cada ciclo aumenta o disminuye en función del volumen circulante del ciclo previo. Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la inspiración, la ventilación limitada a presión puede ser ciclada a flujo o ciclada a tiempo (31).
· Limitadas a presión y cicladas a flujo
Las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a flujo son:
a) Volumen soporte o volumen asistido. (VA) (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden).
b) Presión de soporte variable. (VPS) (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT).
En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, así como una f de referencia, y el ventilador, de forma automática en cada ciclo, calcula y ajusta el nivel de presión de soporte necesario para conseguir el volumen prefijado en función de la mecánica pulmonar del paciente. Durante este tipo de ventilación se debe prestar atención a las alarmas de volumen espirado mínimo y máximo. Las alarmas que responden a un alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo del sistema respiratorio, pérdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los pulmones o desconexión del circuito del paciente. En la actualidad no existen estudios que evalúen estas técnicas. (22)
· Limitadas a presión y cicladas a tiempo
En las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a tiempo, se emplea el volumen como un control de feedback para ajustar de forma continua el límite de presión. La supuesta ventaja de estas modalidades es el mantenimiento de un pico mínimo de presión que permite administrar un volumen predeterminado y la desconexión automática del paciente cuando éste mejora. Dentro de estas modalidades se incluye:
a) Ventilación controlada a volumen y regulada a presión. (PRVC): Se ajusta la presión a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden). (23)
b) Ventilación con soporte adaptativo. (ASV): El volumen minuto entregado se basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del Volumen Minuto (VM) que debe aportarse. Durante cada inspiración el ventilador determina la mecánica pulmonar del paciente en cada respiración y a continuación ajusta la frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la relación I: E para minimizar la presión y continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV). (24)
c) AutoFlow: No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de flujo inspiratorio para generar menor presión y lograr el volumen programado. (Evita 4; Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania). (25)
d) Control de Presión Variable: El respirador censa el volumen tidal entre cada respiración, y en la siguiente respiración aumenta la presión de soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado.
Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de la ventilación controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada a presión, ya que limitan la presión en el valor ajustado. A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone todavía de estudios suficientes que demuestren su efectividad (20).
Sincronía paciente-ventilador
1. Automode:
El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A (Siemens-Elema AB, Solna, Sweden), que combina soporte de volumen con control de volumen regulado a presión en una única modalidad, cambiando de una a otra en función de la actividad respiratoria del paciente.(20)
2. Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC)
La compensación automática del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4 (Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania) y Puritan Bennet 840, compensa de forma automática la resistencia del tubo endotraqueal a través de un circuito cerrado de cálculo de la presión traqueal, ajustando la presión necesaria para garantizar el volumen tidal deseado.(3)
3. Flow-by o flujo continuo
El flow-by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie 7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulación constante de gas, que tiene como finalidad cubrir de forma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya sean mandatorias o espontáneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debe ajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiración de paciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automática durante la espiración.(37) Sassoon demostró que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era mucho más rápida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con un trigger de presión convencional ajustado a -1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se producía a los 250 mseg del inicio del esfuerzo del paciente.(26,,27)
4. Patrón espontáneo amplificado (PEA)
La última modalidad comercializada que favorece la sincronía paciente-ventilador, es la ventilación vectorial incorporada en el respirador Vector * XXI, diseñado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador además de disponer de todas las técnicas actuales de ventilación, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrón de flujo similar al del paciente. En la modalidad de espontánea ofrece la novedad de la técnica de patrón espontáneo amplificado (PEA), en la que a partir de generar una pendiente rápida de flujo, en función de la demanda del paciente amplifica su propio patrón con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias. En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiológicos de la PEA y de la PSV sobre el trabajo y el patrón respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que los efectos agudos de ambos métodos ventilatorios eran similares en términos de trabajo respiratorio, cuando el soporte proporcionado por el ventilador era equivalente. (28,29)
5. Ventilación asistida proporcional (PAV)
La ventilación proporcional asistida permite optimizar las interacciones paciente-ventilador, estableciéndose una relación más sincrónica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilación del propio paciente es preservado y mejorado, y se produce una menor presión en la vía aérea, así como una menor probabilidad de sobre distensión.
Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporte ventilatorio a partir de las demandas del paciente. Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. El objetivo es asegurar la sincronía entre el paciente y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datos clínicos demuestran que este tipo de ventilación facilita la sincronía entre el paciente y el ventilador, hecho que repercute en el confort del paciente. (43) Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con éxito para disminuir el trabajo respiratorio durante el soporte ventilatorio parcial en los pacientes EPOC. (30)
Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica pero parece ser que está en preparación en los ventiladores que se comercializarán en un futuro no muy lejano.
6. Ventilación líquida (LV)
La ventilación líquida utiliza un líquido gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilación. La primera aplicación biomédica de la ventilación líquida fue en 1962, el líquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye en el pulmón generando presiones de insuflación muy bajas, posee además una alta solubilidad para los gases respiratorios. Un volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxígeno contiene por lo menos tres veces más oxígeno que el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo completamente al animal en el líquido y se observó que a pesar de mantener una oxigenación adecuada se producía retención de CO2 y acidosis. Se han descrito dos técnicas, la ventilación líquida total y la ventilación líquida parcial. El fracaso de la ventilación líquida total motivó el desarrollo de la ventilación liquida parcial, en la que se combina la ventilación mecánica convencional con los principios de la ventilación líquida. El primer estudio en humanos se publicó en 1990, y puso de manifiesto que este tipo d e ventilación aumentaba la compliancia, facilitaba la expansión uniforme del pulmón y mejoraba la oxigenación sin producir compromiso hemodinámica. Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta técnica es útil para prolongar los períodos o afecta a la supervivencia en animales o humanos, pero están en marcha diferentes estudios multicéntricos para valorar la efectividad de la ventilación líquida en distintos grupos de pacientes. (31)
Modalidades Ventilatorias Convencionales
1. Asistida-controlada. (A/C CMV)
El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad más básica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan sustitución total de la ventilación. La modalidad asistida-controlada permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente. Para que esto suceda, el valor de “trigger” (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de autociclado del ventilador. (4) En función de cuál sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presión. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea una variable durante la inspiración. El aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad de controlada a volumen es la ventilación con hipercapnia permisiva que se describe más adelante.
2. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. (SIMV)
La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilación asistida-controlada convencional. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexión progresiva de la Ventilación Mecanica (VM). A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con otras técnicas, la SIMV prolonga el período de desconexión de la VM, (5) su uso está ampliamente extendido (6). Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM.
3. Ventilación con presión de soporte. (PSV)
La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM. (7)
Modalidades Alternativas
1. Ventilación controlada a presión. (PCV)
La ventilación controlada a presión se propone con la finalidad de limitar la presión alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presión inspiratoria que se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, y son variables el volumen circulante y el flujo. La limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación y los efectos que se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilización de la ventilación controlada a presión con la relación I: E invertida, ya que la prolongación del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la hipoventilación. (8)
2. Ventilación con relación I: E invertida. (IRV)
La relación I: E (inspiración: espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilación con relación I: E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a presión (9-10). El hecho de que la inspiración sea más alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilación en el caso de que se asocie a ventilación controlada a presión. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilación controlada a volumen genera un aumento de la presión de la vía aérea y en ventilación controlada a presión comporta una disminución del volumen circulante.(11)
Estudios recientes no demuestran ningún beneficio evidente del empleo de la ventilación con relación I: E invertida, y la ventilación controlada a presión en relación a la clásica controlada a volumen (12). Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación elevadas e incluso la administración de relajantes musculares.
3. Hipercapnia permisiva. (PH)
Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volúmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión en la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo de baro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/Kg., sin que éstos generen presiones en la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilación produce una acidosis respiratoria por hipercapnia, hecho que incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedación y a menudo curarización. Su empleo está contraindicado en las situaciones de hipertensión endocraneal, patologías convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia permisiva reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesión pulmonar aguda, junto con una reducción de la duración de la ventilación, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares. (13)
En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada los efectos de la ventilación con hipercapnia permisiva vs. la ventilación convencional. En el estudio de Amato (14) la incidencia de barotrauma fue claramente diferente en los dos grupos, 42 % en el grupo control y 7 % en el grupo tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias significativas entre las dos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En el estudio multicéntrico de Rocard realizado en 116 pacientes con SDRA, de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con VT inferior a 10 ml/Kg. de peso y limitando la presión meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de la hipercapnia permisiva, o con VT superior a 10 ml/Kg. de peso y sin límite de presión, formando estos pacientes el grupo control. En los resultados obtenidos no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (47 % en el grupo de la hipercapnia permisiva vs. 38 % en el grupo control, p= 0,38), ni en la incidencia de neumotórax (14% vs. 12 % grupo de hipercapnia, grupo control respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todavía por demostrar si esta modalidad ventilatoria representa una terapéutica eficaz para modificar el pronóstico de los pacientes con SDRA.
4. Ventilación mandatoria minuto. (MMV)
En la década de los setenta Hewlett et al15 propusieron la ventilación mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes de la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria (b) y el ventilador ajusta los parámetros en función de su respuesta. El modo de funcionamiento varía de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto mínimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT. En un estudio de Lemaire en el que se valoraban los efectos de la VMM en 10 pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una ventilación adecuada y segura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio. A pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario es poco frecuente. (16)
5. Ventilación con liberación de presión (APRV)
La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con períodos breves de deflación pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clínica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases y además se produce una coordinación con el paciente, a pesar de que sea un patrón respiratorio inusual. (17)
6. Presión bifásica positiva en la vía aérea. (BIPAP) (Bilevel)
La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión. (18)
7. Presión positiva continua en la vía aérea. (CPAP)
Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supraatmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo.
Hay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula de demanda b) con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetro de alto débito y balón-reservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones; se puede aplicar con máscara facial sin vía aérea artificial como una modalidad de ventilación mecánica no invasiva.
8. Ventilación de alta frecuencia. (HFV)
La ventilación de alta frecuencia se experimentó por primera vez en perros en 1967. De forma general se define como el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear mecanismos específicos, que generalmente consisten en osciladores o “jets” de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en la supervivencia, días de estancia en la UCI, ni reducción en las complicaciones al compararla con la ventilación convencional. (19)
Nuevas Modalidades Ventilatorias
La tabla # 3 recoge las nuevas modalidades ventilatorias propuestas con la finalidad de responder de forma efectiva a los cambios que se producen en la demanda ventilatoria del paciente y para mejorar la interacción paciente-ventilador. Algunas de las nuevas modalidades ventilatorias permiten al ventilador controlar el volumen o la presión basándose en un mecanismo de feedback de volumen. Estas modalidades reciben el nombre de modalidades de control dual. Existen dos tipos de control dual, el primero realiza modificaciones en los parámetros del ventilador dentro del mismo ciclo respiratorio y el segundo realiza las modificaciones pertinentes ciclo a ciclo, es decir, modifica el soporte en el ciclo siguiente, a partir de los datos recogidos en el ciclo anterior.(20)
Las nuevas modalidades que prestan especial atención a la sincronía entre el paciente y el ventilador son el Automode, la Compensación Automática del Tubo Endotraqueal, el Flow-by, el Patrón Espontáneo Amplificado y la Ventilación Asistida Proporcional. Finalmente en este apartado también se incluye la ventilación líquida, ya que es una nueva modalidad ampliamente utilizada en estudios experimentales.
1. Modalidades de control dual
a) Control dual en el mismo ciclo
En la modalidad de control dual en un ciclo, este control permite el paso de presión control a volumen control en medio del ciclo. La terminología que emplean las casas comerciales para denominar estas modalidades ventilatorias son:
a) Aumento de presión: La ventilación comienza como controlada a presión, si el volumen no se ha entregado cuando el flujo decae, entonces la ventilación pasa a volumen control. Si la presión cae por debajo del valor ajustado entonces vuelve a control de presión. (3) Está disponible en el ventilador BEAR 1000 (Allied Healtcare Products, Inc).
b) Soporte de presión con volumen asegurado (VAPS): El respirador asegura un volumen tidal predeterminado a una mínimo de presión, n modalidad de los ventiladores TBird y Bird 8400ST (Bird Corp., Palm Springs, CA). La descripción inicial de esta modalidad ventilatoria la realizó Amato, (21) en un estudio realizado en ocho pacientes con IRA, y observaron una reducción del 50% en el trabajo respiratorio, al comparar la VAPS con la ventilación controlada a volumen clásica.
b) Control dual ciclo a ciclo
En las modalidades de control dual ciclo a ciclo, el límite de presión de cada ciclo aumenta o disminuye en función del volumen circulante del ciclo previo. Dependiendo de si es el flujo o el tiempo el responsable de finalizar la inspiración, la ventilación limitada a presión puede ser ciclada a flujo o ciclada a tiempo (31).
· Limitadas a presión y cicladas a flujo
Las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a flujo son:
a) Volumen soporte o volumen asistido. (VA) (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden).
b) Presión de soporte variable. (VPS) (Venturi; Cardiopulmonary Corporation, New Haven, CT).
En estas modalidades, se programa un VT y un volumen minuto deseados, así como una f de referencia, y el ventilador, de forma automática en cada ciclo, calcula y ajusta el nivel de presión de soporte necesario para conseguir el volumen prefijado en función de la mecánica pulmonar del paciente. Durante este tipo de ventilación se debe prestar atención a las alarmas de volumen espirado mínimo y máximo. Las alarmas que responden a un alto o bajo volumen espirado pueden indicar cambios en la constante de tiempo del sistema respiratorio, pérdidas alrededor del tubo endotraqueal o de los pulmones o desconexión del circuito del paciente. En la actualidad no existen estudios que evalúen estas técnicas. (22)
· Limitadas a presión y cicladas a tiempo
En las nuevas modalidades de ventilación limitada a presión y ciclada a tiempo, se emplea el volumen como un control de feedback para ajustar de forma continua el límite de presión. La supuesta ventaja de estas modalidades es el mantenimiento de un pico mínimo de presión que permite administrar un volumen predeterminado y la desconexión automática del paciente cuando éste mejora. Dentro de estas modalidades se incluye:
a) Ventilación controlada a volumen y regulada a presión. (PRVC): Se ajusta la presión a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado (Siemens 300; Siemens-Elema AB, Solna, Sweden). (23)
b) Ventilación con soporte adaptativo. (ASV): El volumen minuto entregado se basa en el peso corporal ideal del paciente y el porcentaje del Volumen Minuto (VM) que debe aportarse. Durante cada inspiración el ventilador determina la mecánica pulmonar del paciente en cada respiración y a continuación ajusta la frecuencia, Volumen Tidal (VT) y la relación I: E para minimizar la presión y continuar manteniendo el volumen requerido. (Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV). (24)
c) AutoFlow: No es una modalidad real. Es un aditamento que regula el nivel de flujo inspiratorio para generar menor presión y lograr el volumen programado. (Evita 4; Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania). (25)
d) Control de Presión Variable: El respirador censa el volumen tidal entre cada respiración, y en la siguiente respiración aumenta la presión de soporte hasta alcanzar paulatinamente el volumen tidal deseado.
Estas modalidades tienen el mismo principio de funcionamiento, ya que incorporan las ventajas de la ventilación controlada a volumen, es decir, se asegura un VT determinado y las ventajas de la controlada a presión, ya que limitan la presión en el valor ajustado. A pesar de ser modalidades muy interesantes no se dispone todavía de estudios suficientes que demuestren su efectividad (20).
Sincronía paciente-ventilador
1. Automode:
El Automode es una modalidad disponible en el Servo Siemens 300A (Siemens-Elema AB, Solna, Sweden), que combina soporte de volumen con control de volumen regulado a presión en una única modalidad, cambiando de una a otra en función de la actividad respiratoria del paciente.(20)
2. Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC)
La compensación automática del tubo endotraqueal, disponible en el Evita 4 (Drägerwerk AG, Lübeck, Alemania) y Puritan Bennet 840, compensa de forma automática la resistencia del tubo endotraqueal a través de un circuito cerrado de cálculo de la presión traqueal, ajustando la presión necesaria para garantizar el volumen tidal deseado.(3)
3. Flow-by o flujo continuo
El flow-by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie 7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulación constante de gas, que tiene como finalidad cubrir de forma inmediata el esfuerzo inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya sean mandatorias o espontáneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio. Para activarlo, se debe ajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para que el ventilador reconozca la inspiración de paciente. Para no oponer resistencia a la salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automática durante la espiración.(37) Sassoon demostró que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era mucho más rápida (80 mseg) con una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con un trigger de presión convencional ajustado a -1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se producía a los 250 mseg del inicio del esfuerzo del paciente.(26,,27)
4. Patrón espontáneo amplificado (PEA)
La última modalidad comercializada que favorece la sincronía paciente-ventilador, es la ventilación vectorial incorporada en el respirador Vector * XXI, diseñado y fabricado por Temel S.A. Este ventilador además de disponer de todas las técnicas actuales de ventilación, ofrece la posibilidad de ventilar con un patrón de flujo similar al del paciente. En la modalidad de espontánea ofrece la novedad de la técnica de patrón espontáneo amplificado (PEA), en la que a partir de generar una pendiente rápida de flujo, en función de la demanda del paciente amplifica su propio patrón con la finalidad de cubrir sus demandas ventilatorias. En un estudio realizado en la unidad, en el que se comparaban los efectos fisiológicos de la PEA y de la PSV sobre el trabajo y el patrón respiratorio en 11 pacientes durante la fase de retirada de la VM, se puso de manifiesto que los efectos agudos de ambos métodos ventilatorios eran similares en términos de trabajo respiratorio, cuando el soporte proporcionado por el ventilador era equivalente. (28,29)
5. Ventilación asistida proporcional (PAV)
La ventilación proporcional asistida permite optimizar las interacciones paciente-ventilador, estableciéndose una relación más sincrónica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilación del propio paciente es preservado y mejorado, y se produce una menor presión en la vía aérea, así como una menor probabilidad de sobre distensión.
Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporte ventilatorio a partir de las demandas del paciente. Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. El objetivo es asegurar la sincronía entre el paciente y el ventilador durante niveles altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datos clínicos demuestran que este tipo de ventilación facilita la sincronía entre el paciente y el ventilador, hecho que repercute en el confort del paciente. (43) Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con éxito para disminuir el trabajo respiratorio durante el soporte ventilatorio parcial en los pacientes EPOC. (30)
Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica pero parece ser que está en preparación en los ventiladores que se comercializarán en un futuro no muy lejano.
6. Ventilación líquida (LV)
La ventilación líquida utiliza un líquido gas soluble para reemplazar o aumentar la ventilación. La primera aplicación biomédica de la ventilación líquida fue en 1962, el líquido empleado es el perfluorocarbono, el cual se distribuye en el pulmón generando presiones de insuflación muy bajas, posee además una alta solubilidad para los gases respiratorios. Un volumen determinado de perfluorocarbono saturado con oxígeno contiene por lo menos tres veces más oxígeno que el mismo volumen en sangre o aire. Las primeras investigaciones se realizaron sumergiendo completamente al animal en el líquido y se observó que a pesar de mantener una oxigenación adecuada se producía retención de CO2 y acidosis. Se han descrito dos técnicas, la ventilación líquida total y la ventilación líquida parcial. El fracaso de la ventilación líquida total motivó el desarrollo de la ventilación liquida parcial, en la que se combina la ventilación mecánica convencional con los principios de la ventilación líquida. El primer estudio en humanos se publicó en 1990, y puso de manifiesto que este tipo d e ventilación aumentaba la compliancia, facilitaba la expansión uniforme del pulmón y mejoraba la oxigenación sin producir compromiso hemodinámica. Actualmente no existen suficientes datos para asegurar si esta técnica es útil para prolongar los períodos o afecta a la supervivencia en animales o humanos, pero están en marcha diferentes estudios multicéntricos para valorar la efectividad de la ventilación líquida en distintos grupos de pacientes. (31)
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